医療機関の方へ｜リライフ訪問看護ステーションとの連携について

このページは精神科病院・診療所の地域連携室・MSWの方向けに、リライフ訪問看護ステーションとの連携体制をご案内するものです。退院支援を担当される際の参考にしてください。

退院後の地域支援が必要なこと

精神科病院・診療所から退院される方にとって、退院してからの数週間はとても揺れやすい時期です。服薬が飛んだり、昼夜が逆転したり、家族との距離が近くなりすぎたり。早いうちから訪問に入っていると、その小さな変化に気づけます。

ただ、地域に戻ってから「服薬の継続」「生活リズムの再構築」「家族関係の調整」「単身生活の見守り」など、医療機関だけでは対応しきれない場面が出てきます。

ここをカバーするのが、地域の訪問看護ステーションの役割です。

リライフの連携体制

リライフ訪問看護ステーション(大阪府柏原市)は、精神科訪問看護に特化した事業所です。

サービス特性

項目	内容
利用者構成	精神科疾患の方が 8割以上
24時間対応	24時間対応体制加算 取得済み(緊急時オンコール対応)
対応エリア	柏原市・八尾市・藤井寺市・羽曳野市・東大阪市・松原市・富田林市・太子町、大阪市平野区/生野区/東住吉区/阿倍野区
併設サービス	リライフヘルパーステーション(居宅介護・移動支援)と同一法人内連携
看護師経験	精神科病棟経験・地域連携経験のあるスタッフが中心

連携可能な疾患・状態

精神科訪問看護指示書をいただける方を対象に、以下の疾患・状態の方の在宅支援に対応しています。

• 統合失調症(陽性症状/陰性症状)
• うつ病・双極性障害
• 不安障害・パニック障害
• 強迫性障害(OCD)
• 発達障害(ASD・ADHD)
• アルコール依存症・薬物依存症
• パーソナリティ障害
• 摂食障害
• 認知症の精神症状(行動・心理症状)
• 児童思春期精神疾患(小児精神科対応)

算定可能な加算

• 精神科訪問看護基本療養費
• 24時間対応体制加算
• 精神科緊急訪問看護加算
• 複数名精神科訪問看護加算(暴力リスク等の特殊状況)
• 精神科複数回訪問加算
• 長時間精神科訪問看護加算

退院時共同指導加算については、現在まだ算定実績がございません。地域の医療機関の皆様との連携を深めながら、これから実績を積み重ねていきたいと考えております。

退院支援の連携の流れ

退院支援の標準的な連携フローです。

1. 事前のご相談(退院 1〜2 週間前)

• 主治医より精神科訪問看護指示書の発行
• 指示書の書き方は「精神科訪問看護指示書の書き方｜項目ごとの記入例」にまとめています。
• 病院連携室・MSW より、利用者背景・退院後の課題をご共有
• リライフから初回訪問予定の調整

2. 退院前カンファレンスの参加

• 主治医・病棟看護師・MSW・ご本人・ご家族と同席
• 退院後の支援計画・服薬管理・緊急時連絡網を共有
• 主治医・病棟看護師との情報共有を丁寧に行います

3. 退院後初回訪問(退院当日〜3 日以内)

• 自宅環境の確認、生活リズムの再構築支援
• ご家族の不安への声かけ
• 主治医への報告

4. 継続支援

• 主治医の指示頻度に基づく定期訪問
• 状態変化時の主治医への報告
• 自立支援医療制度の活用支援

相談支援専門員・ケアマネジャーの方へ｜在宅からのご依頼の流れ

地域で生活されている方のご依頼も歓迎しています。サービス等利用計画・ケアプランに精神科訪問看護を位置づける際のご相談や、受け入れ可否の確認だけでもお気軽にご連絡ください。

1. ご相談・受け入れ可否の確認

• お電話・FAX・フォームでご連絡ください。受け入れ可否は当日〜翌営業日にご返答します。
• 「対応できるか確認したい」「情報交換だけ」のご相談も歓迎です。

2. 主治医の指示書

• 精神科訪問看護には主治医の指示書が必要です。指示書の発行依頼は当ステーションから主治医へ連絡・調整が可能ですので、まだの場合もご相談ください。

3. 初回訪問・情報共有

• ご本人・ご家族へのご説明のうえ開始します。サービス担当者会議への参加も可能です。
• 初回訪問の状況は当日〜翌営業日にご報告し、以降も状態変化時はすみやかに共有します。

FAXでのご依頼・ご相談

下記の「ご依頼・ご相談票」をご記入のうえ、FAX 050-3159-9702 までお送りください。ご記入は分かる範囲で構いません。折り返しご連絡いたします。

▶ FAX ご依頼・ご相談票（PDF）をダウンロード

ご相談・お問い合わせ

精神科訪問看護指示書の発行から初回訪問までは、最短で 1 週間程度で対応可能です。

連絡先

• 指定事業所番号： 2764690158（介護保険指定）
• 電話： 050-3159-9701
• FAX： 050-3159-9702
• 対応時間： 平日・土曜・祝日 8:30〜17:30(緊急時は24時間対応)
• 窓口担当： 管理者 岩元(精神科看護師)
• 問合せフォーム： お問い合わせページ

「まずは情報交換だけ」「対応可能か確認したい」というご相談も歓迎します。地域全体で精神科の地域包括支援を回していけるよう、医療機関の皆様とのつながりを大切にしています。

関連リソース

• リライフ訪問看護ステーション 概要
• サービス内容詳細
• ご利用の流れ
• FAX ご依頼・ご相談票（PDF）